Inscription des Patients (Sans Résidence) Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire. - Step 1 of 4Information sur le demandeurPrénom et nom de famille *PrénomNomDate de naissance *MM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920MM/JJ/AAAASexe *Choisissez-en unMâleFemelleAutreS’Identifie comme (facultatif)Choisissez-en unMâleFemelleAutreNuméro de téléphone *Numéro de faxAdresse e-mail *Aucune adresse e-mailJe n'ai pas d'adresse emailS'agit-il d'un enregistrement pour fourniture provisoire? *Choisissez-en unNonOuiSuivantEstablishment InformationL'établissement où vous résidez actuellementNom de l'établissement *Type d'établissement *Please choose oneMaison PrivéeMaison de retraiteAbriAubergeAutreAutre type *Veuillez préciser un autre type de résidenceNom du gestionnaire *PrénomNomAdresse du bureau d'établissement *Address Line 1Address Line 2CityAlbertaBritish ColumbiaManitobaNew BrunswickNewfoundland and LabradorNova ScotiaNorthwest TerritoriesNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukonProvincePostal CodeNuméro de téléphone *Numéro de faxAdresse e-mail *Signature du gestionnaire *Clear SignatureJ'atteste que l'établissement fournit de la nourriture, un logement et d'autres services au demandeur.Date *MM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920MM/JJ/AAAAAdresse postaleOù vous recevez la correspondance - Remplissez si différente de 'Adresse du bureau d'établissement' indiquée ci-dessusAdresse postaleIdentique à l'adresse de l'établissementAdresse postale *Address Line 1Address Line 2CityAlbertaBritish ColumbiaManitobaNew BrunswickNewfoundland and LabradorNova ScotiaNorthwest TerritoriesNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukonProvinceAdresse de livraisonOù vous voulez que le produit soit expédié.Shipping AddressPareil que l'adresse postaleAdresse de livraison *Address Line 1Address Line 2CityAlbertaBritish ColumbiaManitobaNew BrunswickNewfoundland and LabradorNova ScotiaNorthwest TerritoriesNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukonProvincePostal CodePrécédentSuivantAidant naturel / personne responsable du demandeurRemplissez cette section uniquement s'il y a un soignant ou une personne responsable du demandeur.SoignantJe n'ai pas de soignant ou de personne responsable pour moiNom du soignant *PrénomNomDate de naissance de l'aidant *MM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920MM/JJ/AAAAGenre *Veuillez en choisir unMâleFemelleTéléphone *Déclaration du soignant / personne responsable *Clear SignatureEn signant, je déclare que je prends responsabilité pour le demandeur.Date *MM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920MM/JJ/AAAAAutre(s) personne(s) responsable(s) du demandeurAvez-vous plus d'un soignant?J'ai plus d'un soignantNom du soignant *PrénomNomDate de naissance de l'aidant *MM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920MM/JJ/AAAAGenre *Choisissez-en unMaleFemaleTéléphone *Déclaration du soignant / personne responsable *Clear SignatureEn signant, je déclare que je prends responsabilité pour le demandeur.Date *MM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920MM/JJ/AAAARenseignements sur le professionnel de la santéÀ remplir uniquement si votre professionnel de la santé accepte de recevoir de la marijuana séchée et / ou de l'huile de cannabis en votre nom.Envoyez de la marijuana au pratiquantEnvoyer du cannabis séché et / ou de l'huile de cannabis à mon praticienTitre du praticien *Nom du praticien *PrénomNomNuméro de téléphone du praticien *Numéro de fax du praticienEmail *Nom de la Clinique *Adresse de bureau *Address Line 1Address Line 2CityAlbertaBritish ColumbiaManitobaNew BrunswickNewfoundland and LabradorNova ScotiaNorthwest TerritoriesNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukonProvincePostal CodeConsentement à recevoir du cannabis séché et / ou de l'huile de cannabis au nom du demandeur. *Expédier du cannabis séché et / ou de l'huile de cannabis à mon bureauSignature du professionnel de la santé *Clear SignatureJe consens à recevoir du cannabis et / ou de l'huile au nom du demandeur.Date *MM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920MM/JJ/AAAAPrécédentSuivant*IMPORTANT* - Veuillez lire et signer ci-dessousLe candidat soussigné ou la personne responsable accepte et garantit que:Le candidat soussigné ou la personne responsable accepte et garantit que: • Le demandeur réside habituellement au Canada • Le document médical original accompagne cette demande. • Le demandeur comprend et reconnaît que tout document médical envoyé avec ce formulaire ne peut être retourné une fois l'inscription terminée. • Le document médical / certificat d'enregistrement n'est pas utilisé pour rechercher ou obtenir de cannabis fraîche ou séchée et / ou de l'huile de cannabis d'une autre source. • Les informations contenues dans la demande originale et le document médical / certificat d'enregistrement sont correctes et complètes • Le demandeur utilisera du cannabis frais ou séché et / ou de l'huile de cannabis uniquement à ses propres fins médicales • Le demandeur comprend et reconnaît que le cannabis médicinal n'est pas actuellement approuvé pour utilisation comme drogue au Canada et que sa sécurité et ses risques n'ont pas été entièrement étudiés et que la posologie appropriée n'est pas claire. • Le demandeur reconnaît et accepte qu'il utilise tout produit médicinal du cannabis obtenu par Redecan à ses risques et périls et libère Redecan (et ses partenaires, fournisseurs, dirigeants, administrateurs et membres du personnel) de toute action, réclamation, plaintes et demandes de dommages et intérêts, perte de blessures quelle qu'elle soit résultant directement ou indirectement de l'utilisation de cannabis médicinal obtenu auprès de Redecan. • Le demandeur consent à ce que le professionnel de la santé nommé dans le présent document divulgue à Redecan les renseignements personnels sur la santé requis afin de se conformer aux exigences du Règlement sur l'accès au cannabis à des fins médicales (ACMPR). Le demandeur comprend et accepte qu'une copie de cette demande de consentement et d'inscription puisse être fournie au praticien de la santé nommé aux présentes. *Je suis d’accord *• Le demandeur réside habituellement au Canada • Le document médical original accompagne cette demande. • Le demandeur comprend et reconnaît que tout document médical envoyé avec ce formulaire ne peut être retourné une fois l'inscription terminée. • Le document médical / certificat d'enregistrement n'est pas utilisé pour rechercher ou obtenir de cannabis fraîche ou séchée et / ou de l'huile de cannabis d'une autre source. • Les informations contenues dans la demande originale et le document médical / certificat d'enregistrement sont correctes et complètes • Le demandeur utilisera du cannabis frais ou séché et / ou de l'huile de cannabis uniquement à ses propres fins médicales • Le demandeur comprend et reconnaît que le cannabis médicinal n'est pas actuellement approuvé pour utilisation comme drogue au Canada et que sa sécurité et ses risques n'ont pas été entièrement étudiés et que la posologie appropriée n'est pas claire. • Le demandeur reconnaît et accepte qu'il utilise tout produit médicinal du cannabis obtenu par Redecan à ses risques et périls et libère Redecan (et ses partenaires, fournisseurs, dirigeants, administrateurs et membres du personnel) de toute action, réclamation, plaintes et demandes de dommages et intérêts, perte de blessures quelle qu'elle soit résultant directement ou indirectement de l'utilisation de cannabis médicinal obtenu auprès de Redecan. • Le demandeur consent à ce que le professionnel de la santé nommé dans le présent document divulgue à Redecan les renseignements personnels sur la santé requis afin de se conformer aux exigences du Règlement sur l'accès au cannabis à des fins médicales (ACMPR). Le demandeur comprend et accepte qu'une copie de cette demande de consentement et d'inscription puisse être fournie au praticien de la santé nommé aux présentes.Signature du demandeur individuel responsable *Clear SignatureDate *MM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920MM/JJ/AAAAPrécédentCommentSoumettre